مدة الزواج (مطلوب)

عمر الزوجين (مطلوب)

أخر دورة طمسية للزوجة (مطلوب)

التشخيص السابق ، سبب العقم في حال وجود زيارات سابقة لاطباء عقم (مطلوب)

قصة عائلية مرضية سابقة (وراثية) للزوج او الزوجة (مطلوب)

الادوية السابق اخذها للزوجين (مطلوب)

عمليات سابقة اجريت للزوجين (مطلوب)

هل هناك حمل او ولادات سابقة ونوع الولادة (طبيعية-قيصرية) (مطلوب)

التحاليل بمافيها الهرمونية للزوجين وصور الاشعة السابقة ان وجدت و تاريخها (مطلوب)

عمليات اخصاب مساعد سابقة او عمليات جراحية للزوجين (مطلوب)

بريدك الإلكتروني (مطلوب)

رقم الهاتف

معلومات اخرى ممكن ذكرها من قبل الزوجين للطبيب